Plano de saúde de autogestão terá de pagar home care prescrito por médicos, decide o TJDFT

A 2ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) manteve a condenação de uma operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão a custear a internação domiciliar, o chamado home care, de uma paciente que precisa de acompanhamento multidisciplinar contínuo. O colegiado também preservou a indenização de R$ 10 mil por danos morais. A decisão foi unânime e divulgada na sexta-feira, 9 de outubro.

O julgamento interessa a quem tem plano ligado a empresa, sindicato ou órgão público, justamente o tipo de operadora que muita gente acredita estar fora do alcance da Justiça comum.

O que o plano negou e o que a Justiça decidiu

De acordo com o processo, a paciente apresentou indicação médica para receber atendimento multidisciplinar em casa, com os insumos necessários ao tratamento. A operadora recusou pagar. A beneficiária foi à Justiça e ganhou em primeira instância. A entidade recorreu, e a Turma manteve a sentença.

Os desembargadores observaram que o quadro clínico exige cuidados específicos e supervisão permanente de terceiros. Registraram ainda que cabe ao médico responsável escolher os exames e tratamentos mais adequados, com base em critérios técnicos e científicos. Pela decisão, a operadora não pode restringir um método terapêutico considerado necessário quando há indicação médica adequada ao caso.

Autogestão não é terra sem lei

O ponto jurídico mais curioso do acórdão é este. O colegiado lembrou que os planos de autogestão não se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, entendimento que o Superior Tribunal de Justiça fixou na Súmula 608. Mesmo assim, essas entidades continuam sob a fiscalização e a regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ou seja, ficar fora do CDC não dá à operadora liberdade para recusar tratamento indicado pelo médico.

Por que o dano moral foi mantido

Sobre a indenização, os magistrados entenderam que a recusa sem justificativa violou a legítima expectativa da paciente ao contratar o plano e atingiu direitos ligados à dignidade da pessoa humana. Para a Turma, os R$ 10 mil atendem aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

O que fazer se o plano negar um tratamento

• Peça a negativa por escrito. A operadora é obrigada a informar o motivo.
• Guarde o relatório médico com a indicação do tratamento, o diagnóstico e a justificativa clínica.
• Registre reclamação na ANS, que fiscaliza inclusive as operadoras de autogestão.
• Procure a Defensoria Pública do DF se não puder pagar advogado, ou os Juizados Especiais quando o valor couber na alçada deles.
• Em caso de urgência, advogado ou defensor pode pedir liminar para o tratamento começar antes do fim do processo.

Onde está o processo

O caso tramita com o número 0718021-87.2023.8.07.0007 e pode ser consultado no PJe2. O texto original está no site de notícias do TJDFT. O tribunal não divulgou o nome da operadora nem da paciente.

Outras decisões recentes mostram o mesmo tribunal cobrando responsabilidade de quem presta serviço de saúde, como a condenação de uma clínica por queimadura causada em um peeling.